O prontuário não existe apenas para registrar diagnóstico
O prontuário reúne a história clínica do paciente e documenta a assistência prestada. Em eventual processo civil, ético-profissional ou criminal, frequentemente é o principal elemento objetivo para reconstruir cronologia, hipóteses diagnósticas, condutas, prescrições, intercorrências e orientações.
Registro insuficiente cria uma dificuldade probatória
Anotações vagas como ‘paciente orientado’ podem ser pouco úteis quando a controvérsia exige saber exatamente qual orientação foi fornecida. Evoluções clínicas incompletas, ausência de horário, divergência entre prescrição e anotação ou alterações posteriores sem rastreabilidade podem comprometer a credibilidade documental.
A legislação disciplina digitalização, guarda e confidencialidade
A Lei nº 13.787/2018 estabelece regras para digitalização e utilização de sistemas informatizados de prontuário, exigindo integridade, autenticidade e confidencialidade. A norma prevê, em regra, a possibilidade de eliminação após o prazo mínimo de 20 anos contado do último registro, observados os requisitos legais e regulamentares.
Prontuário digital também exige governança
Digitalizar não é simplesmente escanear documentos. Sistemas precisam preservar integridade, controle de acesso, rastreabilidade, segurança e confidencialidade. Clínicas que permitem compartilhamento informal de dados ou utilizam contas pessoais para documentos sensíveis podem criar risco adicional de LGPD e sigilo profissional.
O paciente possui direito de acesso às informações que lhe dizem respeito
O sigilo médico protege o paciente, não deve ser utilizado como argumento genérico para impedir seu acesso às próprias informações. Entregas de cópias, compartilhamentos com terceiros, solicitações judiciais e requisições de autoridades exigem análise técnica de legitimidade, extensão e forma de atendimento.
Prontuário bem construído é parte da qualidade assistencial
Não se trata de escrever pensando apenas em futura defesa. Registros claros melhoram continuidade do cuidado, comunicação entre profissionais e segurança do paciente. A consequência jurídica positiva é reflexo de uma documentação clinicamente correta.
Referências oficiais
- Lei nº 13.787/2018 – digitalização, guarda e manuseio de prontuário de paciente.
- Lei nº 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados.
- Resolução CFM nº 2.217/2018 – Código de Ética Médica.
- https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13787.htm
Cioccari Advocacia — Direito Médico e da Saúde.
Nota: conteúdo informativo, elaborado com base nas fontes indicadas. A solução jurídica depende da análise individual do caso, do contrato, dos documentos médicos e das normas vigentes na data da ocorrência.
Sobre o autor
Laurício Antonio Cioccari é advogado (OAB/SP 188508), à frente do Cioccari Advocacia, em Ribeirão Preto/SP, com atuação em Direito Médico e da Saúde, Direito Educacional, Direito Imobiliário, Direito Civil e do Consumidor, Empresarial e Contratos. É mestre em Educação e coordena curso de pós-graduação em Direito Médico. Atua na assessoria jurídica de médicos, clínicas e instituições de saúde em responsabilidade civil, consentimento informado, prontuário, processos ético-profissionais, proteção de dados e conflitos com operadoras de planos de saúde.
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